Hälsodeklaration

En sammanhängande hälsodeklaration. Dina uppgifter sparas automatiskt i den här webbläsaren medan du fyller i formuläret. Om du rensar webbplatsdata för den här webbplatsen kan det du har sparat i formuläret försvinna.

* Obligatoriska uppgifter

Automatisk sparning aktivSenast sparad: -
0 % klart
Grunduppgifter100 % kvar

Grunduppgifter

År av ofrivillig barnlöshet

Om aktuellt - mens

Om aktuellt - testiklar/spermaprov

Preventivmedel

Sjukdomar i familj/släkt

0/300 tecken

Egna tidigare/nuvarande sjukdomar

Risker för smitta

0/300 tecken
0/300 tecken
0/300 tecken

Tidigare/nuvarande gynekologiska sjukdomar om aktuellt

0/300 tecken
0/300 tecken
0/300 tecken

Tidigare graviditeter, och gynekologiska operationer, om aktuellt

0/300 tecken
0/300 tecken

Läkemedel, allergier, vaccinationer

Vanor

Tidigare fertilitetsutredningar

Tidigare fertilitetsbehandling i nuvarande eller tidigare relation, om aktuellt

0/300 tecken
0/300 tecken
0/300 tecken

Övriga uppgifter

Vid planerad behandling med donerade spermier och/eller donerade ägg

Avslutande uppgifter

0/300 tecken
0/300 tecken
  • den information jag har lämnat är sanningsenlig
  • jag har förstått att redan befintlig blodsmitta och sjukdom kan överföras till mottagare (den som ska bära graviditeten) och eventuella barn vid fertilitetsbehandling, och att det därför är av största vikt att jag meddelar kliniken om jag misstänker att jag utsatts för risk för blodsmitta
  • jag samtycker till att kliniken får ta del av mina journaler
Själva underskriften hanteras i Assently.